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国保診療報酬請求書・総括票(各都道府県)

国保診療報酬請求書・総括票(各都道府県)

01 北海道

【PDF形式】北海道 診療報酬請求書(明細書)等提出書

06 山形県

【PDF形式】山形県 国保請求総括票
【PDF形式】山形県 国保後期高齢総括票
【PDF形式】山形県 国保診療報酬請求書
【PDF形式】山形県 国保診療報酬請求書(後期)

07 福島県

【PDF形式】福島県 国保請求総括票
【PDF形式】福島県 国保後期高齢総括票
【PDF形式】福島県 国保診療報酬請求書
【PDF形式】福島県 国保診療報酬請求書(後期)

08 茨城県

【PDF形式】茨城県 国保診療報酬請求書
【PDF形式】茨城県 国保診療報酬請求書(後期)
【PDF形式】茨城県 国保診総括票

09 栃木県

【PDF形式】栃木県 国保診療報酬請求書
【PDF形式】栃木県 国保診療報酬請求書(後期高齢者)

10 群馬県

【PDF形式】埼玉県 国保診療報酬請求書
【PDF形式】埼玉県 国保診療報酬請求書(後期高齢者)
【PDF形式】埼玉県 国保診療報酬請求書(退職者)

11 埼玉県

【PDF形式】埼玉県 国保総括票
【PDF形式】埼玉県 国保診療報酬請求書

12 千葉県

【PDF形式】千葉県 国保総括票

13 東京都

【PDF形式】東京都 国保総括票(電子請求データ送付時添付用)
【PDF形式】東京都 国保診療報酬請求書
【PDF形式】東京都 国保診療報酬請求書(後期)

14 神奈川県

【PDF形式】神奈川県 国保診療(調剤)報酬受付受領書(総括票)
【PDF形式】神奈川県 国保診療報酬請求書

17 石川県

【PDF形式】石川県 診療報酬請求書及び診療報酬明細書等送付書(送付受領書)

18 福井県

【PDF形式】福井県 診療報酬請求書(歯科)
【PDF形式】福井県 診療報酬請求書 後期(歯科)
【PDF形式】福井県 診療報酬請求内訳書(歯科専用)

19 山梨県

【PDF形式】山梨県 国保診療報酬請求書
【PDF形式】山梨県 国保診療報酬請求書(後期)
【PDF形式】山梨県 国保診総括票

20 長野県

【PDF形式】長野県 国保診療報酬明細書等送付書

22 静岡県

【PDF形式】静岡県 国保診療報酬請求書
【PDF形式】静岡県 国保診療報酬請求書(後期)
【PDF形式】静岡県 国保診総括票

24 三重県

【PDF形式】三重県 国保診療報酬請求書
【PDF形式】三重県 後期高齢者診療報酬請求書

26 京都府

【PDF形式】京都府 国保診療報酬請求書(府内)
【PDF形式】京都府 後期高齢者診療報酬請求書(府内)
【PDF形式】京都府 国保・後期診療報酬請求書(府外)

27 大阪府

【PDF形式】大阪府 国保診療報酬請求書(府内)
【PDF形式】大阪府 国保診療報酬請求書(府外)
【PDF形式】大阪府 後期高齢者診療報酬請求書(府内)
【PDF形式】大阪府 後期高齢者診療報酬請求書(府外)

28 兵庫県

【PDF形式】兵庫県 国保総括票
【PDF形式】兵庫県 国保診療報酬請求書
【PDF形式】兵庫県 後期高齢者診療報酬請求書

29 奈良県

【PDF形式】奈良県 国保診療報酬請求書
【PDF形式】奈良県 後期高齢者診療報酬請求書

32 島根県

【PDF形式】島根県 国保総括票

38 愛媛県

【PDF形式】愛媛県 国保総括票
【PDF形式】愛媛県 国保診療報酬請求書
【PDF形式】愛媛県 後期高齢者診療報酬請求書
【PDF形式】愛媛県 請求提出票

40 福岡県

【PDF形式】福岡県 国保総括票
【PDF形式】福岡県 国保診療報酬請求書(様式6-1-1)
【PDF形式】福岡県 国保診療報酬請求書(様式6-2)
【PDF形式】福岡県 国保診療報酬請求書(様式6-4)
【PDF形式】福岡県 後期高齢者診療報酬請求書(様式6-1-2)
【PDF形式】福岡県 後期高齢者診療報酬請求書(様式6-4-2)
【PDF形式】福岡県 後期高齢者診療報酬請求書(様式8)

41 佐賀県

【PDF形式】佐賀県 国保総括票

45 宮崎県

【PDF形式】宮崎県 国保総括票
【PDF形式】宮崎県 国保診療報酬請求書
【PDF形式】宮崎県 後期高齢者診療報酬請求書
【PDF形式】宮崎県 後期高齢者医療 請求添付票

福祉医療費請求書(医療費助成請求書)

各県 福祉医療費請求書(医療費助成請求書)

03 岩手県

【PDF形式】岩手県 福祉医療費(連名簿方式)総括票
【PDF形式】岩手県 福祉医療費(連名簿方式)連名簿
【PDF形式】岩手県 福祉医療費(連名簿方式)送付書

06 山形県

【PDF形式】山形県 社保併用医療給付事業請求書

10 群馬県

【PDF形式】群馬県 福祉医療費(連記式)請求書
【PDF形式】群馬県 福祉医療費(連記式)請求総括表
【PDF形式】群馬県 福祉医療費(連記式)明細書

13 東京都

【PDF形式】東京都 マル障・親・乳・子 一部負担金一覧(基本)

14 神奈川県

【PDF形式】神奈川県 小児医療費助成事業請求書
【PDF形式】神奈川県 ひとり親家庭等医療費助成事業請求書
【PDF形式】神奈川県 障害者医療費助成事業請求書

16 富山県

【PDF形式】富山県 福祉医療費総括表

20 長野県

【PDF形式】長野県 福祉医療費総括表
【PDF形式】長野県 福祉医療費レセプト記入例

22 静岡県

【PDF形式】静岡県 こども医療費請求書
【PDF形式】静岡県 ひとり親医療費・重度障害者医療費明細書

23 名古屋市

【PDF形式】名古屋市 医療費請求書
【PDF形式】名古屋市 福祉給付金支払請求書

25 滋賀県

【PDF形式】滋賀県 福祉医療費請求書(連名簿)

28 兵庫県

【PDF形式】兵庫県 福祉医療費請求書(社保用)

29 奈良県

【PDF形式】奈良県 福祉医療費自己負担額支払明細書

32 島根県

【PDF形式】島根県 福祉医療費請求書(社保用)
【PDF形式】島根県 乳幼児等医療費請求書(社保用)

38 愛媛県

【PDF形式】愛媛県 福祉医療費支給申請・請求明細書
【PDF形式】愛媛県 福祉医療費総括表

39 高知県

【PDF形式】高知県 福祉医療費請求書【集計票】

40 福岡県

【PDF形式】福岡県 福祉医療費請求書【子障親医療費請求書】

45 宮崎県

【PDF形式】宮崎県 福祉医療費請求書【国保連合会提出】