レセプト請求に関しての関連書面

光ディスク等送付書　[ダウンロード（保存）してご利用ください。Word形式：34KB]

東京都国保総括表 電子申請データ送付時添付用[PDF形式：94KB]

社会保険診療報酬請求書

　返戻等で紙レセプトを集計される場合にご利用ください[ダウンロード（保存）してご利用ください。Excel形式：58KB]

診療報酬明細書（歯科）手書き 　返戻等で紙レセプトを手書きされる場合にご利用ください[PDF形式：1620KB]

カルテ用紙・検査用紙

カルテ用紙1号（歯科）手書き 　（歯科診療録）1号用紙[PDF形式：345KB]

カルテ用紙2号（歯科）手書き 　（歯科診療録）2号用紙[PDF形式：135KB]

歯周基本検査表 　[PDF形式：36KB]

歯周精密検査表 　[PDF形式：52KB]

電子申請開始に際しての関連書面

明細書作成システム調べ

　レセプト作成システムの変更届出用紙（所在する社会保険診療報酬支払基金へ提出）
　[ダウンロード（保存）してご利用ください。Word形式：23KB]

光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出

　電子申請を開始する前に所在する審査支払機関へ提出
　[ダウンロード（保存）してご利用ください。Word形式：26KB]

光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書

　電子申請データを事前に確認する場合に審査支払機関へ提出
　[ダウンロード（保存）してご利用ください。Word形式：20KB]

オンライン請求開始に際しての関連書面

電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出

　オンライン請求を開始する前に所在する審査支払機関へ提出
　[ダウンロード（保存）してご利用ください。Word形式：44KB]

電子証明書（ 発行 ・ 失効 ）依頼書

　オンライン請求を開始する前に所在する社会保険診療報酬支払基金へ提出
　[ダウンロード（保存）してご利用ください。Word形式：41KB]

院内掲示関連書面

明細書発行の院内掲示書類

　明細書発行の院内掲示例です、院内のどこかに貼り付けることが適切です
　[ダウンロード（保存）してご利用ください。Word形式：20KB]