歯科レセプト関連の各種用紙 | 歯科レセコンなら「アットレセ」

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マイナンバーカード未対応の院内掲示書類

マイナンバーカード未対応の院内掲示書類

下記リンクをクリックして表示される書類を印刷し、院内に掲示してご利用ください(マイナンバーカード未対応の医院様用)。

【PDF形式】マイナンバーカード未対応の院内掲示書類

<記載内容>
「今まで通り保険証をご持参ください」

当院での診療に際しては、今まで通り保険証をご持参ください。

当院は マイナンバーカードのお取り扱いはしていません、マイナンバーカードがなくても今まで通り保険証で診療は受けられます。

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明細書発行の院内掲示書類

明細書発行の院内掲示書類

院内に貼り付けてご利用ください。

【PDF形式】明細書発行の院内掲示書類
【Word形式】ダウンロードはこちら

<記載内容>
「個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書」の発行について

当院では、医療の透明化や患者様への情報提供を積極的に推進していく観点から、領収証の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行致しております。また、公費負担等医療の受給者で医療費の自己負担のない方につきましても、平成 30 年 4 月 1 日より明細書を無料で発行することといたしました。

明細書には、行われた検査・処置の名称や、使用した薬剤の名称が記載されるものですので、その点ご理解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う場合のその代理の方への発行も含めて、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨をお申し出ください。

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社会保険診療報酬請求書(歯科)

社会保険診療報酬請求書(歯科) :返戻等で紙レセプトを集計される場合には下記の請求書ではなくアットレセのレセプト画面から「返戻再請求用請求書(社保用)」で集計できますので、それをプリントアウトしてご利用頂けます。

なお、無地の社会保険診療報酬請求書(歯科)用紙は以下からプリントアウト頂けます。
【PDF形式】社会保険診療報酬請求書(歯科)

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「再審査・取下げ」請求書(支払基金)(各都道府県)

再審査・取下げ請求書

支払基金

【PDF形式】支払基金 「再審査・取下げ」請求書

01 北海道(国保連合会)

【PDF形式】北海道(国保連合会)「再審査・取下げ」請求書

02 青森県(国保連合会)

【PDF形式】青森県(国保連合会)再審査請求書
【PDF形式】青森県(国保連合会)取下げ書

03 岩手県(国保連合会)

【PDF形式】岩手県(国保連合会)「再審査・取下げ」請求書

04 宮城県(国保連合会)

【PDF形式】宮城県(国保連合会)再審査申立書

05 秋田県(国保連合会)

【PDF形式】秋田県(国保連合会)再審査請求書

06 山形県(国保連合会)

【PDF形式】山形県(国保連合会)再審査申出書

07 福島県(国保連合会)

【PDF形式】福島県(国保連合会)「再審査・取下げ」請求書

09 栃木県(国保連合会)

【PDF形式】栃木県(国保連合会)再審査請求書
【PDF形式】栃木県(国保連合会)取下げ書

10 群馬県(国保連合会)

【PDF形式】群馬県(国保連合会)再審査依頼書
【PDF形式】群馬県(国保連合会)取下げ依頼書

12 千葉県(国保連合会)

【PDF形式】千葉県(国保連合会)再審査請求書

13 東京都(国保連合会)

【PDF形式】東京都(国保連合会)「再審査・取下げ」依頼書

14 神奈川県(国保連合会)

【PDF形式】神奈川県(国保連合会)再審査依頼書

15 新潟県(国保連合会)

【PDF形式】新潟県(国保連合会)再審査請求書・取下げ依頼書

17 石川県(国保連合会)

【PDF形式】石川県(国保連合会)「再審査申出書」

18 福井県(国保連合会)

【PDF形式】福井県(国保連合会)「再審査申出書」

19 山梨県(国保連合会)

【PDF形式】山梨県(国保連合会)再審査申出書
【PDF形式】山梨県(国保連合会)取り下げ依頼書

20 長野県(国保連合会)

【PDF形式】長野県(国保連合会)「再審査申出書」

21 岐阜県(国保連合会)

【PDF形式】岐阜県(国保連合会)「再審査・取下げ」依頼書

22 静岡県(国保連合会)

【PDF形式】静岡県(国保連合会)再審査請求書
【PDF形式】静岡県(国保連合会)取り下げ書

23 愛知県(国保連合会)

【PDF形式】愛知県(国保連合会)再審査請求書

26 京都府(国保連合会)

【PDF形式】京都府(国保連合会)再審査請求書
【PDF形式】京都府(国保連合会)返却請求書

27 大阪府(国保連合会)

【PDF形式】大阪府(国保連合会)「再審査・取下げ」依頼書

28 兵庫県(国保連合会)

【PDF形式】兵庫県(国保連合会)再審査請求書
【PDF形式】兵庫県(国保連合会)取り下げ書

30 和歌山県(国保連合会)

【PDF形式】和歌山県(国保連合会)再審査請求書
【PDF形式】和歌山県(国保連合会)取り下げ書

32 鳥取県(国保連合会)

【PDF形式】鳥取県(国保連合会)「再審査・取下げ」請求書

33 岡山県(国保連合会)

【PDF形式】岡山県(国保連合会)再審査請求書

35 山口県(国保連合会)

【PDF形式】山口県(国保連合会)返戻依頼書

36 徳島県(国保連合会)

【PDF形式】徳島県(国保連合会)「取下げ・再審査」等申出書

37 香川県(国保連合会)

【PDF形式】香川県(国保連合会)再審査等申出書
【PDF形式】香川県(国保連合会)オンライン請求取り下げ依頼書

38 愛媛県(国保連合会)

【PDF形式】愛媛県(国保連合会)「再審査・取下げ」依頼書

39 高知県(国保連合会)

【PDF形式】高知県(国保連合会)「再審査・取下げ」依頼書
【PDF形式】高知県(国保連合会)後期高齢者「再審査・取下げ」依頼書

40 福岡県(国保連合会)

【PDF形式】福岡県(国保連合会)再審査申立書
【PDF形式】福岡県(国保連合会)診療報酬明細書等の取消し依頼書

41 佐賀県(国保連合会)

【PDF形式】佐賀県(国保連合会)「再審査・取下げ」依頼書
【PDF形式】佐賀県(国保連合会)後期高齢者「再審査・取下げ」依頼書

42 長崎県(国保連合会)

【PDF形式】長崎県(国保連合会)再審査申請書
【PDF形式】長崎県(国保連合会)取り下げ依頼書

43 熊本県(国保連合会)

【PDF形式】熊本県(国保連合会)再審査申請書
【PDF形式】熊本県(国保連合会)取り下げ依頼書

44 大分県(国保連合会)

【PDF形式】大分県(国保連合会)再審査申出書
【PDF形式】大分県(国保連合会)取り下げ依頼書
【PDF形式】大分県(国保連合会)後期高齢者分取り下げ依頼書

45 宮﨑県(国保連合会)

【PDF形式】宮﨑県(国保連合会)再審査申出書
【PDF形式】宮﨑県(国保連合会)取り下げ依頼書(誤返戻依頼書 )

46 鹿児島県(国保連合会)

【PDF形式】鹿児島県(国保連合会)「再審査・取下げ」申出書

47 沖縄県(国保連合会)

【PDF形式】沖縄県(国保連合会)再審査申出書

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電子証明書発行依頼書

電子証明書発行依頼書 :
レセプトのオンライン請求を開始する前に、所在する社会保険診療報酬支払基金様へ「電子証明書発行依頼書」を提出していただく必要があります。

電子証明書発行依頼書

電子証明書の有効期間は3年です。また、電子証明書は3年ごとに自動更新します。
なお、更新の際にこの依頼書を再度提出する必要はありませんが、更新後6か月以内に新しい電子証明書のダウンロードを実施する必要があります。

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光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書

光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書

電子請求データを事前に確認する場合に審査支払機関へ提出用として、ダウンロード(保存)してご利用ください。

【Word形式】ダウンロードはこちら

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