歯科レセプト関連の各種用紙

月額13,800円の歯科レセコン-初期費用なし@レセ(アットレセ)

「再審査・取下げ」請求書(支払基金)(各都道府県)

再審査・取下げ請求書

支払基金

【PDF形式】支払基金 「再審査・取下げ」請求書

01 北海道(国保連合会)

【PDF形式】北海道(国保連合会)「再審査・取下げ」請求書

02 青森県(国保連合会)

【PDF形式】青森県(国保連合会)再審査請求書
【PDF形式】青森県(国保連合会)取下げ書

05 秋田県(国保連合会)

【PDF形式】秋田県(国保連合会)再審査請求書

07 福島県(国保連合会)

【PDF形式】福島県(国保連合会)「再審査・取下げ」請求書

09 栃木県(国保連合会)

【PDF形式】栃木県(国保連合会)再審査請求書
【PDF形式】栃木県(国保連合会)取下げ書

10 群馬県(国保連合会)

【PDF形式】群馬県(国保連合会)再審査依頼書
【PDF形式】群馬県(国保連合会)取下げ依頼書

12 千葉県(国保連合会)

【PDF形式】千葉県(国保連合会)再審査請求書

13 東京都(国保連合会)

【PDF形式】東京都(国保連合会)「再審査・取下げ」依頼書

14 神奈川県(国保連合会)

【PDF形式】神奈川県(国保連合会)再審査依頼書

15 新潟県(国保連合会)

【PDF形式】新潟県(国保連合会)再審査請求書・取下げ依頼書

17 石川県(国保連合会)

【PDF形式】石川県(国保連合会)「再審査申出書」

18 福井県(国保連合会)

【PDF形式】福井県(国保連合会)「再審査申出書」

19 山梨県(国保連合会)

【PDF形式】山梨県(国保連合会)再審査申出書
【PDF形式】山梨県(国保連合会)取り下げ依頼書

20 長野県(国保連合会)

【PDF形式】長野県(国保連合会)「再審査申出書」

21 岐阜県(国保連合会)

【PDF形式】岐阜県(国保連合会)「再審査・取下げ」依頼書

22 静岡県(国保連合会)

【PDF形式】静岡県(国保連合会)再審査請求書
【PDF形式】静岡県(国保連合会)取り下げ書

23 愛知県(国保連合会)

【PDF形式】愛知県(国保連合会)再審査請求書

26 京都府(国保連合会)

【PDF形式】京都府(国保連合会)再審査請求書
【PDF形式】京都府(国保連合会)返却請求書

27 大阪府(国保連合会)

【PDF形式】大阪府(国保連合会)「再審査・取下げ」依頼書

28 兵庫県(国保連合会)

【PDF形式】兵庫県(国保連合会)再審査請求書
【PDF形式】兵庫県(国保連合会)取り下げ書

30 和歌山県(国保連合会)

【PDF形式】和歌山県(国保連合会)再審査請求書
【PDF形式】和歌山県(国保連合会)取り下げ書

32 鳥取県(国保連合会)

【PDF形式】鳥取県(国保連合会)「再審査・取下げ」請求書

33 岡山県(国保連合会)

【PDF形式】岡山県(国保連合会)再審査請求書

35 山口県(国保連合会)

【PDF形式】山口県(国保連合会)返戻依頼書

36 徳島県(国保連合会)

【PDF形式】徳島県(国保連合会)「取下げ・再審査」等申出書

37 香川県(国保連合会)

【PDF形式】香川県(国保連合会)再審査等申出書
【PDF形式】香川県(国保連合会)オンライン請求取り下げ依頼書

38 愛媛県(国保連合会)

【PDF形式】愛媛県(国保連合会)「再審査・取下げ」依頼書

39 高知県(国保連合会)

【PDF形式】高知県(国保連合会)「再審査・取下げ」依頼書
【PDF形式】高知県(国保連合会)後期高齢者「再審査・取下げ」依頼書

40 福岡県(国保連合会)

【PDF形式】福岡県(国保連合会)再審査申立書
【PDF形式】福岡県(国保連合会)診療報酬明細書等の取消し依頼書

41 佐賀県(国保連合会)

【PDF形式】佐賀県(国保連合会)「再審査・取下げ」依頼書
【PDF形式】佐賀県(国保連合会)後期高齢者「再審査・取下げ」依頼書

42 長崎県(国保連合会)

【PDF形式】長崎県(国保連合会)再審査申請書
【PDF形式】長崎県(国保連合会)取り下げ依頼書

43 熊本県(国保連合会)

【PDF形式】熊本県(国保連合会)再審査申請書
【PDF形式】熊本県(国保連合会)取り下げ依頼書

44 大分県(国保連合会)

【PDF形式】大分県(国保連合会)再審査申出書
【PDF形式】大分県(国保連合会)取り下げ依頼書
【PDF形式】大分県(国保連合会)後期高齢者分取り下げ依頼書

45 宮﨑県(国保連合会)

【PDF形式】宮﨑県(国保連合会)再審査申出書
【PDF形式】宮﨑県(国保連合会)取り下げ依頼書(誤返戻依頼書 )

46 鹿児島県(国保連合会)

【PDF形式】鹿児島県(国保連合会)「再審査・取下げ」申出書

社会保険診療報酬請求書

社会保険診療報酬請求書

返戻等で紙レセプトを集計される場合にはアットレセのレセプト画面から「返戻再請求用請求書(社保用)」で集計できますので、それをプリントアウトしてご利用頂けます。

なお、無地の社会保険診療報酬請求書用紙は以下からプリントアウト頂けます。
【PDF形式】社会保険診療報酬請求書
【Excel形式】社会保険診療報酬請求書(保存してご利用ください)

電子証明書発行依頼書

電子証明書発行依頼書 :
レセプトのオンライン請求を開始する前に、所在する社会保険診療報酬支払基金様へ「電子証明書発行依頼書」を提出していただく必要があります。

電子証明書発行依頼書

電子証明書の有効期間は3年です。また、電子証明書は3年ごとに自動更新します。
なお、更新の際に、この依頼書を再度提出する必要はございません。